orthopédie (suite)

• L’ostéotomie. C’est une section volontaire de l’os pour corriger soit une malformation congénitale (au niveau de la hanche le plus souvent), soit une consolidation vicieuse, suite de fracture. Une fois cette ostéotomie, obéissant à des règles mécaniques et de répartition des forces de pression précises, effectuée, se pose le choix du mode de solidarisation des fragments. On utilise le même matériel que celui qui est décrit plus haut pour les ostéosynthèses.

• Les prothèses. En matière inerte (silicone, alliage inoxydable, vitallium), elles sont destinées à remplacer un fragment osseux, un élément de l’articulation (tête du fémur) ou la totalité de l’articulation : arthroplastie (hanche, doigt, genou...). Il s’agit là de procédés nouveaux auxquels un grand avenir semble promis en raison de leur bonne tolérance.

• Action sur les parties molles. On groupe sous ce vocable les divers tissus musculo-tendineux, nerveux et de revêtement entourant l’appareil squelettique de soutien. En effet, l’orthopédie concerne non seulement l’os, mais tout l’appareil locomoteur. Les chirurgiens orthopédistes ont donc à s’occuper des ruptures, des plaies, des contusions et des tumeurs, tendino-musculaires, nerveuses, vasculaires, cutanées.

Les procédés utilisés sont ceux de la chirurgie courante, mais quelques particularités méritent d’être individualisées.

Au niveau des membres, l’utilisation du garrot pneumatique, gonflé à une pression supérieure à la pression de passage sanguin, permet d’opérer sur des tissus exsangues et facilite grandement le temps de dissection.

Dans les polytraumatismes, il est habituel que les divers tissus ainsi que l’os soient lésés ; il convient donc dans le plan de réparation de tenir compte de l’interaction de chacun sur les autres.

Les procédés orthopédiques purs

• Les manœuvres. Elles ne concernent bien entendu que des déformations réductibles. Ces manœuvres, extrêmement variées, s’efforcent de remettre les choses en bonne position, ce qui n’est cependant que le premier temps de ce traitement, le deuxième consistant à les y maintenir.

La réduction d’une luxation articulaire, d’une fracture est une manœuvre orthopédique qui, suivant les circonstances, peut se faire sur le terrain ou en salle d’opérations.

Cette manœuvre de réduction peut aussi se faire en plusieurs fois comme pour la luxation congénitale de la hanche, ou pour le pied. De toute façon, les fragments une fois placés face à face, il faut les y maintenir : ce sera la fonction du système de contention.

• Les moyens de contention.
— Le plâtre. Il se présente sous forme de bandes que l’on enroule après les avoir mouillées, autour de la partie à fixer ; c’est le procédé le plus souvent utilisé. Aisément appliqué, se modelant bien sur les reliefs sous-jacents, c’est un procédé de qualité, fréquemment utilisé pour la contention des fractures ou le maintien d’une position donnée.
— La minerve. C’est une forme particulière de plâtre prenant la tête et le cou.
— La coquille plâtrée (ou plâtre hémitronculaire postérieur). Elle est utilisée pour les fractures du rachis lombaire et dorsal bas, la scoliose, etc. C’est un moulage du dos en bonne position.
— Le pelvi-pédieux. Ce plâtre immobilise à la fois la hanche et un membre inférieur ; il sert essentiellement dans les fractures de hanche et de cuisse. Il a cependant l’inconvénient dans certains cas de n’être pas amovible ; c’est la raison pour laquelle on a eu recours à des matériaux plastiques pour réaliser des appareillages analogues.
— Le lombostat (ou corset orthopédique). Il est indiqué dans le traitement des lombalgies, pour immobiliser le segment douloureux. C’est un corset en tissu rendu rigide par des baleines et armatures métalliques.
— La chaussure orthopédique. Elle est faite sur mesures et destinée à compenser une inégalité de longueur des membres inférieurs supérieure à 4 cm. Au-dessous de 4 cm, l’utilisation d’une talonnette d’un côté et raccourcissement du talon de l’autre suffisent. La chaussure orthopédique sert aussi à compenser une déficience musculaire, une perte de substance du pied, c’est un autre élément de la panoplie des procédés de contention.
— Les semelles orthopédiques, les bandages. Ils sont d’un usage très courant. Ces accessoires ne sont efficaces que s’ils ont été prescrits de façon minutieuse en tenant compte des éléments particuliers à chaque malade.

• La rééducation. Associant l’activité volontaire, la mobilisation passive (le moins souvent possible) et les massages, elle vient en complément pour préserver la fonction articulaire, la tonicité et la force musculaires. (V. kinésithérapie.)

Effectuée parfois au domicile du malade, en cas de force majeure, plus souvent dans les centres spécialisés par des kinésithérapeutes, grâce à des appareils divers, à la piscine, à la douche, à des jets puissants, à la manipulation, elle est capitale pour une rapide récupération et la réinsertion sociale.

Les complications en orthopédie

• L’infection. Elle peut survenir lors de n’importe quelle intervention chirurgicale et risque de prendre en orthopédie des proportions catastrophiques. C’est la raison pour laquelle des précautions d’asepsie extrêmement rigoureuse se doivent d’être prises. En effet, l’os est un tissu très mal vascularisé, se défendant donc difficilement contre l’infection ; une fois infecté (c’est-à-dire atteint d’ostéite), il prend un aspect sucre mouillé, friable pour progressivement s’éliminer sans espoir de reconstruction et aboutir ainsi à une perte de substance osseuse. La greffe de comblement ne pourrait être envisagée qu’après l’ablation du matériel éventuellement et un long délai d’observation pour s’assurer de la stérilité du foyer, les antibiotiques étant malheureusement assez peu efficaces.